こころのはなし

こころの病気に関わるいろいろなお話を紹介します。
「こころの病」についての知識をはじめ、
バラエティに富んだ情報を提供するなど、
患者様はもちろんご家族など皆様との交流を目指すコーナーです。

精神科の薬について

こころの病気に使用されるお薬に関する情報、知識をご紹介します。

抗うつ薬の種類
  • SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)
    フルボキサミンマレイン酸塩
    パロキセチン塩酸塩水和物
    塩酸セルトラリン
    エスシタロプラムシュウ酸塩
  • SNRI(セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)
    ミルナシプラン塩酸塩
    デュロキセチン塩酸塩
    ベンラファキシン塩酸塩
  • NaSSA(ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性薬)
    ミルタザピン
  • セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節剤
    ボルチオキセチン
  • 三環系抗うつ薬
    ノルトリプチリン塩酸塩
    アモキサピン
    イミプラミン塩酸塩
    トリミプラミンマレイン酸塩
    クロミプラミン塩酸塩
    ロフェプラミン塩酸塩
    ドスレピン塩酸塩
  • 四環系抗うつ薬
    マプロチリン塩酸塩
    ミアンセリン塩酸塩
    セチプチリンマレイン酸塩

うつ病の標準的治療で使用する「抗うつ薬」は、薬理的作用や化学構造式によって分類されています。日本では主に「SSRI」「SNRI」「NaSSA」「三環系」「四環系」が使用されてきました。加えて、2019年11月から日本で保険適用した新しい抗うつ薬として、「「セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節剤」もあります。 うつ病の原因は、今でもはっきりと突き止められていませんが、脳内の神経伝達物質の不足が影響していると考えられています。多くの抗うつ薬は、セロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンといったモノアミン神経伝達物質の不足が原因と考える「モノアミン仮説」をもとに開発されてきました。

最初に使用を検討されることが多い抗うつ薬はSSRIもしくはNaSSA、SNRIです。ここでは、それら3種類の薬と、新たに使われ始めたセロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節剤について解説します。三環系・四環系は古いタイプで、副作用が強く現れる傾向があります。しかし、新しい世代の抗うつ薬が効かないケースなどには、今でも三環系・四環系抗うつ薬が使用されています。

SSRI

セロトニンの不足を補う薬です。セロトニンは、神経細胞の「前シナプス」から放出され、「後シナプス」の受容体に取り込まれます。前シナプスと後シナプスの間(シナプス間隙)のセロトニン濃度が過不足なく保たれていればいいのですが、うつ病の場合は、一部のセロトニンが再び前シナプスに取り込まれ(再取り込み)、セロトニンが不足すると考えられています。SSRIは、その再取り込みを阻害することで、うつ病を治そうとする薬です。SSRIにはいくつかの薬剤があり、それぞれに特徴があります。

  • セルトラリン
    セロトニン再取り込み阻害作用に加え、ドーパミン再取り込み阻害作用、σ(シグマ)1受容体への結合特性を持つ薬です。ドーパミン再取り込み阻害作用は弱く、十分な作用と言えるかどうか議論がありますが、気力、意欲、集中力などの改善には効果を発揮するかもしれません。σ1受容体への結合特性による作用は詳しく解明されていませんが、抗不安作用や、妄想性のうつ病に対して作用する可能性があります。
  • パロキセチン
    セロトニン再取り込み阻害作用に加え、抗コリン作用を持つ薬です。抗コリン作用は、気分を鎮静させる作用に関係しています。また、弱い程度のノルアドレナリン再取り込み阻害作用も持っており、それが抗うつ作用を強める可能性があります。
  • フルボキサミン
    セロトニン再取り込み阻害作用に加え、σ(シグマ)1受容体への結合特性を持つ薬です。σ1受容体への作用はセルトラリンより強力です。精神病性や妄想性うつ病にも作用を示します。
  • エスシタロプラム
    日本未承認のシタロプラムというSSRIを改良した薬。セロトニントランスポータ(セロトニンを再取り込みするたんぱく質)を選択して作用するため、ほかのモノアミンへの影響や、有害作用が少ない可能性があります。

SNRI

セロトニン再取り込み阻害作用と、ノルアドレナリン再取り込み阻害作用の両方を持つ薬です。SSRIより多くの脳領域に作用することになるため、抗うつ効果も高いのではないかと議論されています。

  • デュロキセチン
    ノルアドレナリン再取り込み阻害作用よりも、少し強力なセロトニン再取り込み阻害作用がある薬です。抗うつ作用だけでなく痛みの緩和にも効果があり、日本では糖尿病性神経障害、線維筋痛症、慢性腰痛症に伴う疼痛にも使用されています。
  • ミルナシプラン
    セロトニン再取り込み阻害作用よりも、ノルアドレナリン再取り込み阻害作用が強い薬です。痛みに対する効果が高い可能性があります。また、うつ病に伴う認知障害や、線維筋痛症にしばしば伴う認知障害に好ましい効果を与えるかもしれません。

NaSSA

  • ミルタザピン
    モノアミンの再取り込みを阻害せず、ノルアドレナリンやセロトニンの放出を促進し、抗うつ作用を発揮させる薬です。臨床効果はSNRIとほぼ同等で、鎮静・催眠作用が比較的強く現れます。

セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節剤

  • ボルチオキセチン
    SSRIのようなセロトニン再取り込み阻害作用に加え、セロトニン受容体を調節する作用も持つ薬です。セロトニンの濃度を上昇させるだけでなく、ノルアドレナリン、ドーパミン、アセチルコリン、ヒスタミンといった物質の遊離を調節することで、抗うつ作用を発揮します。うつ病で苦しむ患者さんの新たな選択肢として期待されています。

※参考文献 「ストール精神薬理学エセンシャルズ 神経科学的基礎と応用 第4版」(メディカルサイエンスインターナショナル)
「治療薬マニュアル 2020」(医学書院)
武田薬品工業 ホームページ

抗精神病薬の種類(1)
  • 定型抗精神病薬
  • 高力価群
  • A.ブチロフェノリン誘導体
     ハロペリドール
     スピペロン
     チミペロン
  • B.フェノチアジン誘導体
     フルフェナジンマレイン酸塩
     ペルフェナジン
     プロクロルペラジン
  • C.ベンザミド誘導体
     ネモナプリド
  • 低力価群
  • A.フェノチアジン誘導体
     クロルプロマジン
     レボメプロマジン
  • B.ブチロフェノン誘導体
     ピパンペロン塩酸塩(フロロピパミド塩酸塩)
  • 中間・異型群
  • A.フェノチアジン誘導体
     プロペリシアジン
  • B.チエピン誘導体
     ゾテピン
  • C.イミノジベンジル誘導体
     クロカプラミン塩酸塩水和物
     モサプラミン塩酸塩
  • D.ブチロフェノン誘導体
     ブロムペリドール
     ピモジド
  • E.インドール系薬物
     オキシペルチン
  • F.ベンザミド誘導体
     スルピリド
     スルトプリド塩酸塩

抗精神病薬は、統合失調症などの治療に用いられる薬です。「定型抗精神病薬」と「非定型抗精神病薬」に大別されます。定型抗精神病薬は古くから存在するタイプで、「従来型」「古典的」「第一世代」などとも呼ばれます。それに対し、非定型抗精神病薬は新しいタイプで、定型抗精神病薬よりも副作用が少ない点が特長です。

今回は、従来から使用されてきた定型抗精神病薬について解説します。 定型抗精神病薬は、主に神経伝達物質ドーパミンのはたらきを抑える(ドーパミン受容体を遮断)ことで治療効果を発揮します。統合失調症の陽性症状(幻視や妄想など)は、脳の「中脳辺縁系」という部分のドーパミンが過活動になることで引き起こされると考えられています。ここに定型抗精神病薬がうまく作用すれば、陽性症状が軽減できます。しかし、中脳辺縁系のドーパミンは精神病の陽性症状だけでなく、喜びや快感、興味、行動を起こそうとする動機付けなどにも深く関わっています。そのため定型抗精神病薬は、快楽消失、アパシー(無気力状態)など統合失調症の陰性症状によく似た副作用が生じることがあります。

また、定型抗精神病薬は脳全体のドーパミンのはたらきを抑えるため、ほかにもさまざまな副作用が生じることがわかっています。例えば、脳の「黒質線条体」という部分のドーパミンのはたらきが抑えられると、「錐体外路症状」(EPS)という運動症状が引き起こされることがあります。長期にわたって黒質線条体のドーパミンのはたらきが抑えられると、「遅発性ジスキネジア」という多動性の運動症状が引き起こされることもあります。また、脳の「漏斗下垂体」という部分のドーパミンのはたらきが抑えられると、プロラクチンというホルモンが上昇し、乳汁漏出、月経不順や無月経などの副作用が生じることがあります。女性は不妊につながることもあります。

このように、定型抗精神病薬は統合失調症の陽性症状を抑えることはできても、副作用が強く現れることが大きな問題となっていました。最近では、定型抗精神病薬を使用していた患者さんが、副作用の少ない非定型抗精神病薬に切り替えたいということも多くなってきています。

しかし、現在も患者さんの状態などによっては定型抗精神病薬が使用されています。定型抗精神病薬にはいくつか種類がありますが、いずれも治療作用の仕組みは似ており、効き目の強さや副作用の引き起こしやすさなどが多少異なります。また、定型抗精神病薬の亜分類に「高力価」「低力価」などとありますが、効き目の強さを表しています。

高力価群はドーパミンのはたらきを抑える作用が強いため、急性の錐体外路症状が生じやすく、注意が必要です。服薬から1~3日目にジストニア発作(意図せず急に体が動く)が起こる可能性もあります。 低力価群はドーパミンを遮断する効果は低いものの、鎮静作用が強いという特徴があります。また、自律神経系や循環器系、代謝系(体重増加や脂質異常症など)の副作用が起こりやすいため、徐々に薬の量を増やしながら使う必要があります。服用を初めた初期の段階では眠くなったり、立ちくらみ、失神、昏倒になることもあるため、注意しなければなりません。 「中間・異型群」は、効き目が高力価群と低力価群の中間に位置する薬物、および特異な作用や効果を持つ薬物です。鎮静効果も急性錐体外路症状も比較的弱いため、回復期や慢性期の維持療法で使用されることがあります。あるいは、高力価群や低力価群のどちらもあまり効かない難治例や、高齢者にも使用されます。

※参考文献
「ストール精神薬理学エセンシャルズ 神経科学的基礎と応用 第4版」(メディカルサイエンスインターナショナル)
「治療薬マニュアル 2020」(医学書院)

抗精神病薬の種類(2)
  • 非定型抗精神薬群
  • セロトニン・ドパミン拮抗薬
    リスペリドン
    パリペリドン
    ペロスピロン塩酸塩水和物
    ブロナンセリン
  • クロザピンと類似化合物
    クロザピン
    オランザピン
    クエチアピンフマル酸塩
  • アリピプラゾールと類似化合物
    アリピプラゾール
    ブレクスピプラゾール
  • 持効型抗精神病薬
  • 4週間持効型
    ハロペリドールデカン酸エステル
    フルフェナジンデカン酸エステル
    パリペリドン アリピプラゾール水和物
  • 2週間持効型
    リスペリドン
  • 舌下型
    アセナピンマレイン酸塩

抗精神病薬は、統合失調症などの治療に用いられる薬です。「定型抗精神病薬」と「非定型抗精神病薬」に大別されます。定型抗精神病薬は古くから存在するタイプで、基本的に神経伝達物質ドパミンのはたらきを抑えることで効果を発します。統合失調症の陽性症状に効果がありますが、副作用が現れやすい難点があります。それに対し、非定型抗精神病薬は新しいタイプで、ドパミン以外の神経伝達物質にも作用します。定型抗精神病とほぼ同等の効き目がありながら、副作用が少ない点が特長です。現在の精神科医療では、非定型抗精神病薬が優先的に使用されています。 非定型抗精神病薬にはいくつか種類があり、ここでは代表的な薬について説明します。

セロトニン・ドパミン拮抗薬

神経伝達物質ドパミンとセロトニンの両方に作用して、統合失調症の症状を抑える薬です。中脳辺縁系にあるドパミン神経の経路を遮断することで陽性症状(幻覚や妄想など)を抑えます。一方で、セロトニン神経の経路も遮断するので、黒質線条体のドパミン神経経路は遮断され過ぎず、錐体外路症状(EPS:震えや不随意運動など)が起きにくい特長があります。 「リスペリドン」は、低用量であればEPSが少ない薬です。しかし、プロラクチンというホルモンの血中濃度が高くなり、乳汁分泌、無月経などの副作用が生じることがあります。2週間の長時間作用型の注射剤もあります。 「パリペリドン」は、リスペリドンの活性代謝物です。薬の成分が徐々に放出されて長時間にわたって続く除放製剤のため、リスペリドンより鎮静や起立性低血圧が少なく、EPSもほとんど生じません。4週間の長時間作用型の注射剤もあります。

クロザピンと類似化合物

「クロザピン」は、非定型抗精神病薬として初めて認められた薬です。ほとんどEPSを起こさず、遅発性ジスキネジアやプロラクチン濃度の上昇も起こしません。ドパミンとセロトニンのほか、多様な神経伝達物質の受容体にも作用します。精神病による攻撃性や暴力の治療には特に適しており、他の抗精神病薬で効果を得られない時にも有効性が高いと認められています。しかし、顆粒球減少症という時に致死的となる副作用のリスクが高い薬でもあります。また、高用量ではけいれんのリスクを高めたり、極めて鎮静作用が高かったりするなど、好ましくない面もあるため、第一選択薬としてはあまり使われません。 「オランザピン」はクロザピンと似た化学構造ですが、より高力価(効き目が強い)薬です。クロザピンほど鎮静作用は強くありませんが、ある程度の鎮静作用は示すことがあります。また、治療期間が長くなってもプロラクチン濃度をほとんど上昇させません。しかし、体重を増加させることがあります。また、心代謝系のリスクを上昇させます。

アリピプラゾールと類似化合物

「アリピプラゾール」は、ドパミンの受容体を部分的に刺激する薬です。ドパミン神経を遮断し過ぎることがないため、EPSやプロラクチン濃度の上昇があまり現れません。体重増加を起こしにくい点も特徴的です。通常は鎮静作用がありませんが、一部の患者に焦燥や悪心、嘔吐を生じさせることがあります。また、高用量では十分な抗精神用作用を発揮しない場合があります。 「ブレクスピプラゾール」はアリピプラゾールよりドパミンを部分的に抑える作用が強い薬です。セロトニンに強く作用する関係から、アリピプラゾールより焦燥などが少ないとされています。

※参考文献
「ストール精神薬理学エセンシャルズ 神経科学的基礎と応用 第4版」(メディカルサイエンスインターナショナル)
「治療薬マニュアル 2020」(医学書院) 「今日の治療薬 2020」(南江堂